Van dit nieuwste type crashten er twee, kort achter elkaar op 29 oktober 2018 en op 10 maart 2019. Er vielen in totaal 346 doden. Sindsdien staan wereldwijd alle vliegtuigen van dit type aan de grond genageld. Zijn dergelijke drama's onvermijdelijk?
‘Since July 15, 1916, we've been making the impossible, possible', aldus de website van ‘s werelds bijna grootste vliegtuigbouwer. Deze quote blijkt, onbedoeld, nog steeds van toepassing. Uit diverse onderzoeken ontstaat namelijk een even begrijpelijk als verbijsterend feitenrelaas. Het begon met goede bedoelingen. Boeing wilde een zuiniger vliegtuig, als opvolger van het meest verkochte type aller tijden, de 737. Boeing had tevens haast, omdat concurrent Airbus al een zuiniger type had ontwikkeld. Daarom besloot Boeing nieuwe, vijftien procent zuiniger motoren onder de aloude 737 te hangen. Alleen, deze innovatie leidde wel tot andere vliegeigenschappen. Die werden met slechts één sensor (een single point of failure) en speciaal ontworpen software gecompenseerd. Pikant detail, de piloten wisten hier niet van, het stond niet in de handleiding. Sterker nog, het werd doelbewust verborgen gehouden om piloten voor het nieuwe toestel niet aanvullend te hoeven trainen. Dat spaart immers ook weer kosten en tijd. Tevens liet de Amerikaanse toezichthouder FAA de goedkeuring van vliegtuigonderdelen voor het nieuwe toestel grotendeels maar aan Boeing zelf over. ‘Het was geen delegeren meer, het was distantiëren', aldus een voormalig FAA-ingenieur.
Zo ontwikkelde zich een giftige cocktail van zuiniger willen vliegen, commerciële tijdsdruk, veel te hoge werkdruk, gebrekkig toezicht en uiteindelijk de misleiding van vliegtuigmaatschappijen, hun piloten en hun passagiers. Nog een pikant detail: klokkenluiders werden genegeerd. Is dit een nieuwe gifbeker? Nee en ja. Nee, omdat meer van dergelijke drama's zijn opgetreden. Die variëren van het verongelukken van Space Shuttle Challenger (1986, 7 doden) tot de ontploffing van boorplatform Deepwater Horizon (2010, 13 doden). En ja, het is tegelijkertijd wél een nieuwe gifbeker. Het betreft immers een voor consumenten dodelijk product: een vliegtuig. Wereldwijd zijn er 370 MAX-toestellen in omloop, met nog zo'n vijfduizend stuks in bestelling. We hadden er zomaar zelf in kunnen zitten.
De vraag is hiermee nog niet beantwoord: zijn dergelijke drama's onvermijdelijk? Want laten we wel zijn, we hebben het hier over de tot voor kort grootste vliegtuigbouwer ter wereld (onlangs door Airbus ingehaald). Zo'n gigant zou hoogst intelligente mensen moeten kunnen aantrekken, opgeleid door topinstituten in eigen land als Harvard en MIT. Toppers dus, met de meest actuele inzichten op het gebied van leiderschap, management en techniek. En toch blijft het af en toe gruwelijk mis gaan. Niet plotseling, maar als een sluipend rottingsproces in een organisatie, waarbij conflicterende doelen telkens weer worden beslecht door het grote geld. Mijn realistische antwoord kan dan ook niet anders dan bevestigend zijn: ja, dergelijke drama's zijn onvermijdelijk. Wat overigens niemand van de morele plicht ontslaat er alles aan te doen om ze te vermijden.
Over Martin van Staveren
Martin van Staveren is adviseur, auteur, docent en spreker. Hij ontwikkelde het gedachtegoed voor risicoleiderschap. Met zijn bureau VSRM helpt hij organisaties doelgericht om te gaan met risico’s én kansen in complexe situaties. Eerder schreef hij onder andere Risicogestuurd werken (2015), Risicoleiderschap (2018) en Iedereen Risicoleider (2020).
