‘Zelfs Stephen Colbert heeft een checklist nodig’

In zijn Spartaanse werkkamer op Harvard Medical School in Boston heeft Atul Gawande tussen twee conference calls door nog net even tijd voor een gesprek. Sinds de publicatie van Het checklist-manifest, waarin hij uitlegt hoe medische complicaties door middel van een simpel vragenlijstje drastisch omlaag kunnen worden gebracht, regent het verzoeken van organisaties die om zijn diensten vragen: een grote oliemaatschappij die een natuurramp zoals die van BP in de Golf van Mexico wil voorkomen, het Ministerie van Homeland Security dat geen draaiboek voorhanden heeft voor het geval een gastank explodeert in een grote stad.
Gawande is zelfs benaderd door het productieteam van de populaire televisiekomiek Stephen Colbert. ‘Twee op de drie keer dat de show wordt opgenomen gaat er iets fout, en het blijkt telkens dezelfde oorzaak te hebben. Of ik misschien een checklist kon ontwerpen om het probleem te verhelpen?’ De chirurg, hoogleraar en journalist bij The New Yorker glimlacht bij de gedachte. ‘Ik zou best willen, maar hoe? Ik heb een voltijdbaan!’

Toenemende complexiteit
Gezien het succes in de medische sector is de belangstelling voor Gawandes inzichten niet verwonderlijk: met zijn checklist wist hij het aantal ernstige complicaties bij operaties met 36 procent terug te brengen, en het aantal doden met maar liefst de helft. Spectaculairder nog was dat het resultaat behaald werd door het afstrepen van slechts negentien basale punten, zoals de vraag of de apparatuur ontsmet was, of er sprake is van allergieën, en of de patiënt in de laatste zestig minuten antibiotica toegediend heeft gekregen. Een dergelijk stappenplan is volgens Gawande nodig omdat het ziekenhuiswezen in korte tijd enorm complex is geworden. ‘Door de toegenomen wetenschappelijke kennis worden operaties steeds meer gespecialiseerd. In de jaren zeventig bestond het doorsnee managementteam voor een patiënt nog uit 2,5 professionals. Tegen het eind van de jaren negentig waren het er al vijftien. Dat moet zich ergens wreken.’
Dit fenomeen strekt zich ook uit tot het bedrijfsleven, aldus Gawande. ‘Ook hier schrijdt de specialisering voort. De structuur van ondernemingen is vaak zo ingewikkeld dat ze onmogelijk nog door één persoon kan worden overzien. Met als gevolg dat managers steeds minder het gevoel hebben dat ze hun organisatie onder controle hebben. Dat is wat een goede checklist doet: het schept duidelijkheid in de chaos van een complexe wereld.’

Geen bruine M&M’s
Het gebrek aan overzicht leidt ertoe dat tal van bedrijven niet beseffen aan welke risico’s ze blootstaan, aldus Gawande. Zo kreeg zanger David Lee Roth van rockband Van Halen in de jaren tachtig van concertpromotors weinig begrip voor de contractuele voorwaarde om achter de coulissen een schaal M&M’s te plaatsen waarin alle bruine snoepjes verwijderd waren. Toen die eis bij een show in Colorado niet werd ingewilligd zegde Van Halen het concert prompt af. Wat door de betrokkenen werd afgedaan als divagedrag bleek echter deel uit te maken van een checklist: een Van Halen-concert, met negen vrachtwagens aan apparatuur, was zo ingewikkeld dat het kleinste foutje al tot levensgevaarlijke situaties kon leiden. De contractuele verplichting om bruine M&Ms te weren was een test om er zeker van te zijn dat concertorganisatoren hun verantwoordelijkheden serieus namen.
Dankzij de eisen van David Lee Roth zijn de concerten van Van Halen altijd zonder probleem verlopen. Toch moet er vaak eerst iets goed fout gaan voordat managers serieus gaan nadenken over een checklist, aldus Gawande. ‘Een goed voorbeeld zijn de veiligheidsvoorschriften in de luchtvaart. De eerste systematische checklist voor een vliegtuig werd pas in 1935 ontworpen voor de B-17 bommenwerper, omdat het prototype zo moeilijk was te besturen dat het tijdens een demonstratievlucht neerstortte. Het Amerikaanse leger besloot daarop een megaorder aan concurrent Douglas te geven, waardoor Boeing bijna failliet ging.’
Zo gaat ook het bedrijfsleven gebukt onder massa’s bijna-rampen waarvan het kritieke punt nog niet bereikt lijkt te zijn. ‘Neem de risico’s van een bedrijfsovername, of het aannemen van een nieuwe werknemer. Mislukte fusies en slechte sollicitatieprocedures kosten het bedrijfsleven een fortuin, terwijl er toch een enorme hoeveelheid literatuur bestaat die precies uitlegt waar je bij dit soort zaken op moet letten. Het is in de praktijk kennelijk enorm moeilijk om de kennis die in een organisatie al aanwezig is op een goede manier in te zetten.’

Orkaan Katrina
Zelfs organisaties die zich bewust zijn van de complexiteit van hun omgeving en een draaiboek hebben klaarliggen, blijken volgens Gawande niet altijd voldoende voorbereid. ‘Tijdens de orkaan Katrina hanteerde de federale hulpverleningsorganisatie FEMA bijvoorbeeld een enorm stappenplan waarin elke noodzakelijke procedure tot in detail was omschreven. Maar als je midden in een crisis zit is er vaak geen tijd om een lijvig boek door te bladeren. Bovendien bleek de lijst zo specifiek dat mensen geen ruimte kregen om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden. Met als resultaat dat het dagen duurde voordat de federale hulpverlening uiteindelijk de slachtoffers bereikte.’
In de tussentijd lukte het supermarktketen Wal-Mart om binnen vierentwintig uur het merendeel van de pakweg honderd getroffen winkels weer open te krijgen. Gawande: ‘Het verschil is dat Wal-Mart zijn mensen de vrijheid gaf om beslissingen te nemen die normaliter boven hun verantwoordelijkheidsniveau lagen. Het ging hier om een noodsituatie, en omdat zij zich in de frontlinie bevonden waren zij degene die de omstandigheden ter plekke het best konden inschatten.’
Het geheim van een goede checklist is dan ook niet zozeer dat zij mensen dicteert wat ze in een bepaald geval moeten doen, maar dat ze de communicatie binnen de organisatie stimuleert. ‘Mensen verwarren een checklist vaak met een bureaucratische verordening, die van bovenaf is opgelegd en geen ruimte laat voor een eigen oordeel. Maar een checklist borduurt juist voort op een gedeeld besef dat niemand in staat is om de klus alleen te klaren. Het is boven alles een middel om een team beter te laten functioneren.’ Verreweg het belangrijkste element hierbij is dat elke betrokkene zich voorstelt en aangeeft welke rol hij of zij rol in de organisatie vervult. ‘Als mensen elkaar bij naam kennen blijkt het veel makkelijker om problemen naar boven door te communiceren.’

Cultuur
Hoewel de achterliggende gedachte bedrieglijk simpel klinkt, is het opstellen van een goede checklist zeker niet eenvoudig. Een bedrijf dient om te beginnen kritisch te kijken naar zijn eigen mislukkingen, een voorwaarde waaraan lang niet altijd wordt voldaan. Gawande: ‘Het is logisch dat luchtvaartmaatschappijen miljoenen uitgeven om een vliegtuigcrash te analyseren, want daarbij staan levens, en zelfs het voorbestaan van de onderneming op het spel. Maar bijna geen enkel bedrijf investeert in een onderzoek over het hoe en waarom van een onsuccesvolle fusie.’ Een checklist is daarnaast niet mogelijk zonder een forse dosis geduld. ‘Tal van organisaties komen met oplossingen die op papier fantastisch zijn, maar in de praktijk niet blijken te werken. Het is ons nog niet gelukt om een nuttige checklist te ontwerpen in minder dan vijftig pogingen. Het is een kwestie van eindeloos polijsten totdat je iets hebt dat zowel beknopt als hanteerbaar is.’
Het grootste obstakel wordt echter gevormd door de cultuur van een organisatie, aldus Gawande. ‘Een goede checklist reflecteert per definitie een waardenpatroon dat door het hele bedrijf moet worden gedeeld, zoals bescheidenheid, een geloof in teamwerk en een betrokkenheid bij discipline. Lang niet iedereen kan zich daarin vinden. In de medische wereld bestaat er in ieder geval nog geen brede acceptatie voor een systematische en gedisciplineerde aanpak, omdat chirurgen daarmee impliciet moeten erkennen dat ook zij fouten maken, hoe slim en ervaren ze ook mogen zijn.’ Lachend: ‘Hey, ik wilde mijn checklist aanvankelijk óók niet gebruiken, en ik heb hem nota bene zelf ontworpen! Maar ik moet bekennen dat er sindsdien geen week voorbij is gegaan waarin geen vergissingen aan het licht kwamen die we anders over het hoofd zouden hebben gezien.’

Harde data
Een checklist is uiteindelijk dan ook meer dan een stukje papier, zegt Gawande. ‘Het gaat om een mentaliteitsverandering, en dat roept verzet op.’ In de medische wereld bevindt zijn eigen checklist zich momenteel nog in de fase van de early adopters. ‘Net als met alle innovaties wordt het proces voortgestuwd door mensen die ervoor openstaan om hun resultaten te verbeteren. Momenteel zijn er wereldwijd zo’n vierduizend ziekenhuizen die een checklist gebruiken, maar in de Verenigde Staten gebruikt zeventig procent van de medische instellingen zo’n lijst nog niet. Pas als de resultaten over een langere periode standhouden wordt het wellicht mogelijk om de rest ook over de streep te trekken.’
Gawande laat zich er niet door ontmoedigen. ‘Voor vliegtuigmaatschappijen duurde het proces ook vijftig jaar. In de burgerluchtvaart had je zelfs in de jaren zeventig nog piloten die hun checklist systematisch negeerden. Het was pas na de zoveelste crash in de jaren tachtig dat de lijst verplicht werd gemaakt voor elke vlucht.’