‘Kleine foutjes blijven zelden klein’

Karl Weick koestert nog steeds warme herinneringen aan Nederland. De Amerikaanse organisatiepsycholoog bracht eind jaren zestig een jaar door aan de Universiteit van Utrecht, waar hij verbonden was aan het psychologisch laboratorium van de prominente wetenschapper Mauk Mulder. ‘Ik kan me nog herinneren dat ik in een hotellobby als enige Amerikaan aan het kijken was naar de maanlanding. Na afloop kwam iedereen op me af om me te feliciteren, haha.’
Met een beetje goede wil kan Nederland zelfs betiteld worden als de plek waar Weick de kiem legde voor Management van het onverwachte, dat onlangs in Nederlandse vertaling verscheen. ‘Ik deed een studie naar het Utrecht Jazz Orchestra, samen met saxofonist en medewetenschapper Din Binkhorst. We onderzochten wat voor storende effecten het had voor oefensessies als muzikanten telkens werden geïnterrumpeerd door de fouten van een ander. Een van onze technieken was om alle muzikanten een ‘oorzakendiagram’ te laten maken dat aangaf wie het best en wie het slechtst presteerde. Dat is tevens een belangrijk thema in het onverwachte: je hebt een plan, het loopt anders dan je denkt, en je moet op zoek naar een alternatief. Hoe adequaat is dat nieuwe plan, hoe lang duurt het om te formuleren, en blijft het dit keer wel intact?’
In Management van het onverwachte benadert Weick deze vragen door te kijken naar zogeheten High Reliability Organizations (HRO’s): dat zijn organisaties waar de kans op rampen door menselijk falen alomtegenwoordig is, zoals vliegdekschepen, kerncentrales en brandweerteams. In zijn werkkamer op de universiteit van Michigan in Ann Arbor legt hij met medeauteur en collega-hoogleraar Kathleen Sutcliffe uit wat deze organisaties zo speciaal maakt. ‘De beste HRO’s houden er continu rekening mee dat ze geen weet hebben op hoeveel verschillende manieren hun systemen kunnen falen. Ze hebben een diep besef van de risico’s die gepaard gaan met overmoed en koesteren geen illusies om de wijsheid in pacht te hebben. Als gevolg daarvan hebben ze tal van veiligheidsmaatregelen die ervoor zorgen dat fouten niet uitdraaien op rampzalige situaties.’

Streven naar niets
Sinds de publicatie in 2001 wordt Management van het onverwachte wereldwijd beschouwd als hét standaardwerk voor het voorkomen van crises. Toch is de wereld sindsdien getuige geweest van een groot aantal forse blunders: het faillissement van Enron, de oorlog in Irak, de nasleep van orkaan Katrina, de kredietcrisis, de nucleaire ramp na de tsunami in Japan. Zijn de lessen in het boek eigenlijk wel aangeslagen? ‘Die voorbeelden zeggen niets over wat de afgelopen tien jaar wél goed is gegaan’, zegt Kathleen Sutcliffe. ‘We hebben nu eenmaal de neiging om aandacht te besteden aan het spectaculaire en wat afwijkt van de norm. De ironie van betrouwbaarheid en veiligheid is dat er uiteindelijk niets gebeurt. Maar bijna niemand beseft hoeveel werk het kost om dat ‘niets’ te bereiken.’
Plannen voor de toekomst is in ieder geval niet voldoende, stelt Weick. ‘Verwachtingspatronen geven weliswaar structuur aan de dagelijkse praktijk, maar kunnen ook leiden tot blinde vlekken, dogma’s en oversimplificaties. De kloof tussen verwachting en realiteit wordt vaak nog groter omdat veel organisaties op zoek zijn naar bewijzen die hun vooronderstellingen bevestigen. Indicaties dat de zaken anders zijn dan ze hadden gedacht zien ze daarbij voor het gemak over het hoofd. Bedrijven die zich door deze manier van denken laten leiden hebben steeds minder data nodig om zich in hun hypotheses en routines bevestigd te voelen. Met als gevolg dat een onverwachte gebeurtenis ernstige gevolgen kan hebben.’
Voor veel organisaties is de verleiding groot om het onverwachte pas serieus te nemen als er echt iets mis is gegaan. Dit is een verkeerde manier van denken, zegt Weick. ‘Onschuldige foutjes hebben al gauw de neiging om een sneeuwbaleffect te veroorzaken. Ik ken maar weinig gevallen waarin een kleine vergissing ook daadwerkelijk klein blijft, en die dynamische eigenschap zorgt ervoor dat je constant op je hoede moet zijn. Neem de gezondheidszorg: het gebeurt bijna dagelijks dat medische noodhulpdiensten een situatie op zijn beloop laten omdat ze denken te weten hoe een medisch probleem zich zal onwikkelen. Ondertussen worden de symptomen steeds ernstiger en aan het eind van de rit is de patiënt zo verslechterd dat het soms te laat is om nog in te grijpen.’

Opmerkzaamheid
Het vermogen om met een crisissituatie om te gaan hangt dan ook grotendeels af van de infrastructuur die al ter plaatse is voordat de chaos arriveert. Dat vereist een nieuwe mentaliteit, zegt Sutcliffe. ‘Te veel organisaties gaan er momenteel nog vanuit dat fouten voor honderd procent uit te bannen zijn. Dat is echter een illusie. Mensen maken nu eenmaal vergissingen en zullen dat ook altijd blijven doen. Organisaties onderscheiden zich niet doordat ze perfect zijn, maar doordat ze erin slagen om hun imperfecties niet te laten escaleren. Management van het onverwachte is in dat opzicht dan ook geen boek over crisismanagement, maar over het voorkomen
dat het ooit tot zo’n punt komt.’
Een dergelijke uitkomst kan bereikt worden door een cultuur van opmerkzaamheid: een manier van denken die niet gehinderd wordt door ingesleten patronen en slordige interpretaties van de context waarin de situatie zich voordoet. De beste HRO’s weten zich volgens Weick en Sutcliffe zodanig te organiseren dat ze de ontwikkeling van een onverwachte gebeurtenis bijtijds kunnen herkennen en een halt kunnen toeroepen. Daarnaast beschikken ze over de capaciteit om een escalerende situatie waar nodig in te dammen en het herstellingsvermogen om de organisatie zo snel mogelijk weer als vanouds te laten functioneren. Sutcliffe: ‘Dit is saai en hard werk. Maar tegelijkertijd zijn mensen die in HRO’s werken tevredener, energieker en dynamischer dan werknemers van bedrijven die ontkennen dat ze faalbaar zijn.’

Bijna-ongelukken
Hoe ziet zo’n cultuur van opmerkzaamheid eruit? Volgens Weick en Sutcliffe zijn vijf eigenschappen onontbeerlijk: een preoccupatie met mislukking, verzet tegen oversimplificaties, een hoge mate van veerkracht, aandacht voor het operationele niveau, en respect voor expertise, in plaats van voor autoriteit alleen. Een organisatie die gepreoccupeerd is met mislukking ziet elke vorm van falen als een mogelijke indicatie dat er iets mis is met het systeem, aldus Weick. ‘Omdat een toevallige opeenstapeling van kleine fouten serieuze gevolgen kan hebben stimuleren ze het rapporteren van missers en het evalueren van bijna-ongelukken.’ Tegelijkertijd zijn ze beducht voor de valkuilen van succes, zoals zelfgenoegzaamheid, nonchalance met betrekking tot veiligheidsmarges en het afhandelen van procedures op de automatische piloot.
HRO’s verzetten zich tegen oversimplificaties vanuit het besef dat de wereld te complex, instabiel en onvoorspelbaar is om er een bepaald verwachtingspatroon aan vast te knopen. Weick: ‘Organiseren is per definitie een kwestie van vereenvoudigen, en een bepaalde mate van simplificatie is daarom onvermijdelijk. Dat wil echter niet zeggen dat dit proces achteloos of routinematig benaderd kan worden. HRO’s weerstaan de neiging om nieuwe data te interpreteren op een manier die hun verwachtingen bevestigt.’
Veerkracht is een combinatie van het vermogen om fouten zo klein mogelijk te houden en de improvisatiekracht om het systeem toch te laten functioneren. Sutcliffe: ‘Geen enkel systeem is perfect, en de kracht van een opmerkzame organisatie is niet zozeer dat ze mislukkingen weet te vermijden, maar dat ze niet toestaat dat deze fouten de bedrijfsvoering laten ontsporen.’ Een dergelijk herstellend vermogen kan onder meer gestimuleerd worden door training en het aannemen van werknemers die een rijke variatie aan ervaring met zich meebrengen.
Respect voor expertise is geworteld in het vermogen om te delegeren. Hiërarchische omgevingen hebben vaak de neiging om te buigen naar autoriteit, maar in geval van nood zijn de werknemers ter plekke vaak het best in staat om snel een tegenmaatregel te nemen. Het risico bestaat hierbij dat mensen zo veel vertrouwen krijgen in hun eigen deskundigheid, dat ze vervallen in overmoed. Weick: ‘Om dit tegen te gaan neem ik graag een voorbeeld aan de brandweercommandanten die ik voor het boek heb geïnterviewd. De beste onder hen houden zichzelf altijd voor dat dít een brand is die ze nog nooit eerder hebben gezien. Ze beseffen dat er overeenkomsten zijn met andere rampgebieden, maar ook dat elke brand uniek is. Ze weten wat ze niet weten, en bovendien dat tal van factoren onweetbaar, of zelfs onvoorstelbaar zijn.’

De wereld op zijn kop
Een opmerkzame organisatie onderscheidt zich ten slotte door een appreciatie voor het operationele niveau in de organisatie, daar waar het échte werk plaatsvindt. Met name dat laatste kenmerk is cruciaal, aldus Weick. ‘De neiging van managers om bevestiging te zoeken voor hun denkbeelden is doorgaans erg hardnekkig. De dingen die ze daarbij negeren zijn vaak precies de indicaties die aangeven dat de situatie aan het verslechteren is. In die gevallen zijn de werknemers die zich op het operationele niveau bevinden de aangewezen personen om het probleem te signaleren en aan de alarmbel te trekken.’
Dit kan met name in hiërarchische systemen tot problemen leiden. Sutcliffe: ‘Mensen op de werkvloer hebben vaak een lagere status dan het management. Om hun superieuren op de hoogte te stellen van een eventueel probleem moeten ze echt sterk in hun schoenen staan, met name ook omdat fouten in een vroeg stadium vaak zo onbeduidend lijken. Maar dat vermogen om te overtuigen kan uiteindelijk wel het verschil maken.’ Dat vereist flexibiliteit van beide kanten: ‘Managers moeten leren om vragen te stellen en het lagere kader hoe ze iets moeten bepleiten. In dat opzicht is het eigenlijk de wereld op zijn kop.’
In de praktijk zullen de meeste managers zich laten inspireren door resultaten, zegt Weick. ‘Mijn ervaring met de brandweer is dat het initiatief vaak van onderaf komt. Degenen die het meest direct geconfronteerd werden met natuurbranden waren het eerst overtuigd van het nut om zich om te bouwen tot een HRO. Hun superieuren hadden in eerste instantie iets van: Oh God, daar heb je weer zo’n bevlieging. Maar naarmate bleek dat deze benadering het gewondental fors omlaag bracht, begonnen ze het idee serieus te nemen. De top heeft het meestal pas als laatste door.’

Intuïtie
Voor managers die een proactieve houding willen aannemen adviseert Weick om zich eerst een preoccupatie met mislukking aan te meten. Stap één daarbij is het kijken naar hoe de zaken op dit moment worden aangepakt. ‘Het zou me verbazen als ze die vraag direct kunnen beantwoorden. Dat meen ik serieus: de meeste bedrijven hebben geen benul wat ze precies doen. Als ik ze bijvoorbeeld vraag wat de gevolgen zijn van een personeelstekort op maandagmorgen, bijvoorbeeld of dat ten koste gaat van routinematige inspecties, dan blijven ze het antwoord vaak schuldig.’ Weick adviseert ten tweede om een catastrofe uit het verleden stap voor stap te doorlopen met werknemers die daarbij aanwezig waren. En ten slotte is het zaak om te kijken hoe die mislukking verband houdt met het gebrek aan kennis over de dagelijkse gang van zaken.
Op die manier kan worden vastgesteld waar in de organisatie een transformatie tot high reliability het meest nodig is, zegt Sutcliffe. Bovendien wordt ook duidelijk waar in het bedrijf er al een voedingsbodem voor dit soort principes bestaat. ‘In mijn ervaring heeft bijna elke onderneming al kleine groepjes die zich intuïtief hebben omgevormd tot een HRO. Vaak zijn dat groepen die zich diep in het operationele niveau bevinden, zoals callcenters of helpdesks. Daar kun je als bedrijf op voortborduren. Als je duidelijk kunt maken dat verandering slechts een kwestie is van kleine aanpassingen, zal zo’n initiatief veel sneller worden omarmd.’
Dat geldt met name voor een organisatie die een periode van groei doormaakt, aldus Sutcliffe. ‘Bedrijfsculturen zijn nooit homogeen. En omdat er zoveel subculturen zijn is de mate van opmerkzaamheid binnen de onderneming vaak niet gelijk verdeeld.’ Omdat groei bureaucratie in de hand werkt en een negatief effect heeft op de oorspronkelijke visie van de oprichters, zullen grotere bedrijven op een bepaald moment hun prioriteiten moeten bijstellen, zegt Weick. ‘Dat is vaak geen makkelijke opgave. Mijn advies is om mensen te mobiliseren rond drie of vier kernwaarden, waar het zoeken naar betrouwbaarheid er één van is. De ambitie om een HRO te worden mag nooit het enige streven zijn.’


Crisismanager
Het belangrijkste besef voor managers is misschien nog wel dat high reliability een blijvend proces is, waar continu hard aan gewerkt moet worden. Weick en Sutcliffe waarschuwen dat zelfs de beste HRO kan terugvallen tot een non-HRO. Sutcliffe: ‘Het is een stuk makkelijker om not reliable dan high reliable te zijn, dus inertie alleen al kan ertoe leiden dat managers het na een bepaalde tijd niet zo nauw meer nemen met de principes.’ Dat proces kan zelfs heel snel gaan, helemaal als er een nieuwe CEO op het toneel verschijnt die de zaken voortaan compleet anders wil aanpakken. ‘Culturen zijn veel makkelijker te vernietigen dan op te bouwen’, zegt Sutcliffe. ‘In het huidige ondernemingsklimaat is het absoluut denkbaar dat een crisismanager die gefixeerd is op besparingen besluit dat high reliability geldverspilling is. Ironisch genoeg zou dit precies de verkeerde beslissing zijn. Het is momenteel belangrijker dan ooit om je tot een HRO om te vormen. In een recessie als de huidige is het kleinste foutje vaak al genoeg om je hele bedrijf weg te vagen.’

Kathleen Sutcliffe komt op 15 november naar Nederland voor de HRO-conferentie in Den Haag. www.prohro.com