De particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering

VOORWOORD VII
AFKORTINGEN XVII
LITERATUURLIJST XXI

1 HISTORIE EN KARAKTER VAN PARTICULIERE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN 1
1.1 De historie van particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen in het kort 1
1.2 De verschillende soorten particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 12
1.2.1 Inleiding 12
1.2.2 Particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen voor zelfstandigen 12
1.2.3 Ziekengeldverzekeringen 16
1.2.3.1 Inleiding 16
1.2.3.2 De conventionele ziekengeldverzekering 17
1.2.3.3 De ziekengeldverzekering stop-loss 17
1.2.4 De WIA-verzekeringen 18
1.2.4.1 De WIA-excedentverzekeringen 18
1.2.5 Eigenrisicodragenverzekeringen 19
1.2.6 De Amerikaanse markt 20
1.3 Het karakter van particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen: schade- of
sommenverzekering? 20
1.3.1 Inleiding 20
1.3.2 Het karakter van klassieke particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 22
1.3.2.1 Sommenverzekering 22
1.3.2.1.1 De opvatting van de Hoge Raad 22
1.3.2.1.2 De lagere rechtspraak 25
1.3.2.2 Schadeverzekering 27
1.3.2.2.1 De opvatting van de Hoge Raad 27
1.3.2.2.2 De lagere rechtspraak 28
1.3.2.3 De literatuur 37
1.3.2.4 Bespreking van de opvattingen 39
1.3.3 Het karakter van collectieve particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 41
1.4 Derving van inkomen als ingangseis voor recht op uitkering? 42
1.4.1 Vaststellen van derving van inkomen wegens arbeidsongeschiktheid 44
1.5 De correctiebepaling 50

2 TOTSTANDKOMING VAN PARTICULIERE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN 55
2.1 Inleiding 55
2.1.1 De betekenis van het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring in het licht van aanbod en aanvaarding 56
2.1.2 Van wie gaat het aanbod uit? 57
2.1.3 De betekenis van het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring voor de omvang van de mededelingsplicht ex art. 7:928 BW 60
2.1.3.1 Inleiding 60
2.1.3.2 Kennisvereiste 60
2.1.3.3 Kenbaarheid met vraag gegeven 62
2.1.3.4 Verschoonbaarheid 81
2.1.3.4.1 Verschoonbaarheid versus duidelijke vraagstelling 81
2.1.3.4.2 Spontane aanvullende mededelingsplicht 87
2.1.3.4.3 Spontane aanvullende mededelingsplicht in de tussenperiode 90
2.1.3.4.4 Verschoonbaarheid en de beantwoording van de vragen 98
2.1.3.4.5 Het relevantievereiste 101
2.1.3.5 Reeds bij verzekeraar aanwezige kennis 104
2.1.3.6 De betekenis van de WMK voor de omvang van het vraagrecht 108
2.1.3.6.1 Betekenis van de WMK bij het aangaan van collectieve en/of aan de arbeidsverhouding verbonden arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 111
2.1.3.6.2 De betekenis van de WMK bij aangaan van klassieke particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 116
2.1.3.7 Moreel risico 119
2.1.3.8 Rechtsgevolgen voor uitkering bij geslaagd beroep op schending mededelingsplicht 122
2.1.3.8.1 De betekenis van het beginsel van dubbele causaliteit bij schending van de mededelingsplicht 128
2.1.3.8.2 De betekenis van het proportionaliteitsbeginsel bij schending van de mededelingsplicht 130
2.2 De acceptatieprocedure als aanvaarding van het aanbod 131
2.2.1 Inleiding 131
2.2.2 De rechten en plichten die voor verzekeraar uit aanbod voortvloeien 131
2.2.2.1 Vlotte verwerking van het aanbod 133
2.2.2.2 Vrij bedrijfsbeleid als uitgangspunt 135
2.2.2.3 Wettelijke beperkingen op vrije bedrijfsbeleid 136
2.2.3 De medische beoordeling 143
2.2.3.1 Inleiding 143
2.2.3.2 De medisch adviseur 144
2.2.3.2.1 Inleiding 144
2.2.3.2.2 De medisch adviseur en de medische dienst/staf 147
2.2.3.2.3 De medisch-professionele standaard 148
2.2.3.2.4 Het beroepsgeheim van de medisch adviseur 150
2.2.3.2.5 De betekenis van het beroepsgeheim binnen de medische dienst/staf 154
2.2.3.3 Het verzamelen van medische gegevens 157
2.2.3.3.1 Inleiding 157
2.2.3.3.2 De beoordeling van de gezondheidsverklaring 158
2.2.3.3.3 Het opvragen van (aanvullende) medische informatie met gerichte toestemming van aspirant-verzekeringnemer 159
2.2.3.3.4 De medische keuring 162
2.2.3.3.4.1 Inleiding 162
2.2.3.3.4.2 De rechten van aspirant-verzekeringnemer bij keuringen 163
2.2.3.3.4.3 Het vereiste van gerichte toestemming voor de medische keuring 167
2.2.3.3.5 De opdracht tot de medische keuring aan de keurend arts 169
2.2.3.3.5.1 Inleiding 169
2.2.3.3.5.2 De betekenis van art. 2 WMK voor de medische keuring 171
2.2.3.3.5.3 De rol van de keurend arts 172
2.2.3.3.5.4 De algemene beperkingen van het onderzoeksrecht 175
2.2.3.3.5.5 Het verbod op – en het omgaan met – erfelijkheidsonderzoek 180
2.2.3.3.5.6 De HIV-test 183
2.2.3.3.5.7 De betekenis van art. 7:464 lid 2 sub b BW voor de keurend arts 187
2.2.3.4 De gang van zaken na ontvangst van de keuringsuitslag door de medisch adviseur 188
2.2.3.5 De herkeuring van art. 12 WMK 189
2.2.3.6 Het uitbrengen van acceptatieadvies 190
2.2.3.6.1 Bespreking van enkele aan het acceptatieadvies te stellen eisen 193
2.3 Het bereiken van wilsovereenstemming 195
2.3.1 Inleiding 195
2.3.2 De wijze waarop de wilsovereenstemming wordt bereikt 195
2.3.2.1 De ongeclausuleerde aanvaarding van het aanbod 196
2.3.2.2 De geclausuleerde aanvaarding 198
2.3.2.2.1 De geclausuleerde aanvaarding van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die zijn verbonden aan een arbeidsverhouding 198
2.3.2.2.2 De geclausuleerde aanvaarding van klassieke particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 202
2.3.2.3 De afwijzing 203
2.3.3 Wilsovereenstemming tussen partijen 204
2.4 Voorlopige dekking 210
2.5 Arbeidsongeschiktheid bij aangaan arbeidsongeschiktheidsverzekering 212

3 HET BEGRIP ARBEIDSONGESCHIKTHEID IN PARTICULIERE
ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN 217
3.1 Inleiding 217
3.2 Korte historie 217
3.3 Het onderscheid tussen ziekte en gebrek 221
3.4 De civiele jurisprudentie rondom het begrip gebrek 223
3.5 Het begrip ziekte 229
3.5.1 Inleiding 229
3.5.2 “Ziekte” in zin van de MAOC 233
3.5.3 MAOC in het licht van medisch objectief vaststellen 234
3.5.3.1 Medisch 234
3.5.3.2 Objectief 235
3.5.3.3 Vaststelbaar 237
3.6 Moeilijk objectiveerbare ziektebeelden 237
3.6.1 CVS/ME en Fibromyalgie 238
3.6.2 Het begrip “arbeidsongeschiktheid” 241
3.6.2.1 Inleiding 241
3.6.2.2 Opvatting Centrale Raad van Beroep 242
3.6.2.3 De civiele jurisprudentie rondom de oude polisvoorwaarden 244
3.6.2.3.1 Inleiding 244
3.6.2.3.2 De opvatting van de Hoge Raad 245
3.6.2.3.3 De lagere rechtspraak 250
3.7 De huidige polisvoorwaarden 254
3.7.1 Inleiding 254
3.7.2 De opvatting in de jurisprudentie 255
3.7.3 Resumerend 269
3.8 Andere polisdefinities “arbeidsongeschiktheid” 270
3.9 De betekenis van de causaliteitsbeperking 274
3.10 Enige bijzondere aspecten verbonden aan de uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid 279
3.10.1 Inleiding 279
3.10.2 Collectieve polissen en pensioenvoorzieningen 283
3.10.3 Deskundige bijstand 287
3.11 Voorstel tot aanpassing “arbeidsongeschiktheid” in polisvoorwaarden 289
3.12 Het begrip arbeidsongeschiktheid als kernbeding 294

4 DE RECHTEN EN PLICHTEN VAN PARTIJEN NA VERWEZENLIJKING
VAN HET VERZEKERD RISICO 301
4.1 Inleiding 301
4.2 De melding van arbeidsongeschiktheid bij verzekeraar 301
4.2.1 Inleiding 301
4.2.2 De vraag op wié de verplichting tot melden rust 302
4.2.3 Rechtsgeldige melding van arbeidsongeschiktheid 303
4.2.4 Betekenis van “op de hoogte behoren te zijn” in het licht van aanvang van termijn waarbinnen arbeidsongeschiktheid dient te worden gemeld 304
4.2.5 De termijn waarbinnen de schade dient te worden gemeld 308
4.2.6 Enkele problemen rondom niet-tijdige melding van schade 308
4.2.6.1 De vermindering van de uitkeringsverplichting 308
4.2.6.2 Verval van elk recht op uitkering 309
4.2.6.3 Het begrip geschaad zijn in een redelijk belang 313
4.2.6.3.1 Inleiding 313
4.2.6.3.2 Eisen aan verval van recht 315
4.2.6.4 Opzet tot misleiding 322
4.2.7 De care-and-attendanceclausule 326
4.2.8 Bevoegd arts 332
4.3 De schadebehandeling 335
4.3.1 De rol van de bij de schadebehandeling betrokkenen 335
4.3.2 Beoordeling van de gezondheidstoestand in het licht van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer 337
4.3.3 Met machtiging verkregen medische gegevens 342
4.3.4 Omgaan met medische informatie door medisch adviseur en medische dienst 346
4.3.5 Het (eerste) onderzoek door de controle-arts 347
4.3.6 Geen inzage- en blokkeringsrecht bij schaderegeling 349
4.4 Het verdere verloop van de schadebehandeling 350
4.4.1 Inleiding 350
4.4.2 De medisch-specialistische expertise 352
4.4.2.1 Inleiding 352
4.4.2.2 De persoon van de deskundige en de vraagstelling 354
4.4.2.2.1 De discipline en de persoon van de deskundige 354
4.4.2.2.2 De vraagstelling 359
4.4.2.3 Het onderzoek naar de belastbaarheid van verzekerde 361
4.4.2.4 De (overige) rol van de WGBO bij medisch onderzoek 364
4.4.2.5 Het recht op weigering om aan door verzekeraar gewenst onderzoek mee te werken 372
4.4.2.6 Enkele overigens aan de medisch specialistische expertise te stellen eisen 381
4.4.3 De beoordeling van de beschikbare medische informatie 383
4.4.4 Het uitbrengen van advies in het licht van het medisch beroepsgeheim 387
4.4.5 Vastlegging van de beperkingen voor arbeidswerkzaamheden 394
4.4.5.1 Welke beperkingen zijn gedekt en in welke omvang? 403
4.4.6 De rol van de arbeidsdeskundige bij de schadebehandeling 408
4.4.6.1 Inleiding 408
4.4.6.2 De opdracht aan de arbeidsdeskundige 408
4.4.6.3 De arbeidsdeskundige en het omgaan met belastbaarheidsgegevens 409
4.5 Vaststelling mate van arbeidsongeschiktheid in zin polisvoorwaarden 413
4.5.1 Arbeidsdeskundige berekent mate van arbeidsongeschiktheid 413
4.5.2 De vaststelling van arbeidsongeschiktheid krachtens Rubriek – A 418
4.5.2.1 Toetsmoment aan beroep verzekerde verbonden werkzaamheden 418
4.5.2.2 Begrip “beroep” 420
4.5.2.3 Uitval in deeltaak vs. volledige arbeidsongeschiktheid –taakverschuivingsclausule 425
4.5.2.4 Gewerkte aantal uren voor arbeidsongeschiktheid (maatman) 439
4.5.3 De vaststelling van arbeidsongeschiktheid bij passende arbeid 442
4.5.3.1 Inleiding 442
4.5.3.2 Het begrip passende arbeid bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 443
4.5.3.2.1 Inleiding 443
4.5.3.2.2 Enkele in het algemeen aan passende arbeid te stellen eisen 444
4.5.3.2.3 Enkele specifiek aan passende arbeid te stellen eisen 448
4.5.3.2.3.1 De geduide arbeid dient objectief passend te zijn 450
4.5.3.2.3.2 In achtgenomen de vastgestelde beperkingen 451
4.5.3.2.3.3 Daadwerkelijke vacature niet vereist, wel dat functie bestaat 454
4.5.3.2.3.4 Betekenis vroegere arbeid in licht van om- en/of bijscholing 456
4.5.3.2.3.5 Part-time arbeid 459
4.5.3.2.3.6 De hoogte van het met passende arbeid te genereren inkomen 460
4.5.3.2.3.7 Lager inkomen bij passende arbeid. Welke achteruitgang is (nog) redelijk? 462
4.6 De verdere schadebehandeling 467
4.6.1 Uitsluitingsclausules 467
4.6.2 De afwijzing van het verzoek tot uitkering 470
4.6.3 Verrekening van inkomsten na arbeidsongeschiktheid met uitkering? 473
4.6.4 Recht op uitkering erkend: re-integratie in verzekerd beroep of bedrijf 476
4.6.5 Beroepsarbeidsongeschiktheid en (recht op) re-integratie 479
4.6.6 Mag medewerking (medisch) ingrijpen of revalidatie worden verlangd ter vermindering mate arbeidsongeschiktheid? 481

5 GEDRAGSCODE PERSOONLIJK ONDERZOEK EN ONRECHTMATIG
BEWIJS 487
5.1 Inleiding 487
5.2 Spanningsveld tussen geheimhouden en prijsgeven 488
5.3 Gedragscode onderscheidt twee soorten van onderzoek 490
5.4 Enkele randvoorwaarden voor instellen van persoonlijk onderzoek 493
5.4.1 Inleiding 493
5.4.2 “Gerede twijfel” 494
5.4.3 De redelijke termijn waarbinnen persoonlijk onderzoek wordt ingesteld 498
5.4.4 Welke informatie mag verzekeraar aan onderzoeksbureau ter hand stellen? 498
5.4.5 Heimelijk cameratoezicht 499
5.4.6 De beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit 502
5.4.6.1 Inleiding 502
5.4.6.2 Subsidiariteit 503
5.4.6.3 Proportionaliteit 513
5.4.6.3.1 De begrenzing van het persoonlijk onderzoek in duur 513
5.4.6.3.2 Overige begrenzingen van het persoonlijk onderzoek 517
5.4.7 Specifieke eisen bij inwinnen van informatie bij derden 519
5.5 Hetgeen zich verder afspeelt na afronding van het persoonlijk onderzoek 520
5.6 Toelaatbaarheid bewijsmateriaal verkregen in strijd met Wetboek van Strafrecht of Gedragscode Persoonlijk Onderzoek 521
5.7 De toelaatbaarheid van een beroep op medische informatie die is verkregen zonder toestemming van verzekerde 532

6 DUUR, WIJZIGING EN EINDE VAN PARTICULIERE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERINGEN 539
6.1 Inleiding 539
6.2 Beëindiging polis wegens ontbreken verzekerbaar belang 542
6.3 Ontbreken verzekerd beroep ter onderbouwing van beëindiging van polis 548
6.3.1 De beëindiging van de polis en gedeeltelijke staking van het verzekerd beroep of bedrijf 554
6.4 De invloed van het faillissement op de beëindiging van de polis 555
6.5 Beëindiging van de polis bij intreden van verplichte verzekering 560
6.6 Opzegging, redelijkheid en billijkheid 562
6.7 Premiebetaling en beëindiging van de polis 566
6.8 Eisen aan bevoegdheid tot tussentijdse beëindiging 567
6.9 En bloc-clausule 572
6.10 Einde verzekering en recht op uitkering 573

Trefwoordenregister 577
Jurisprudentieregister 581